精神科訪問看護師が知っておきたい利用者の情報収集とアセスメント

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看護師にとって、どの診療科でも必須なのが「情報収集」「アセスメント」かと思います。
今回は、精神科訪問看護師に求められる情報収集とアセスメントの内容について解説していきます。

訪問看護師が行う情報収集の方法

初回訪問の前に、ある程度事前に情報を把握しておくと、実際に利用者から情報収集するときに的を絞って質問することができるので、できるだけ事前に情報収集しておきましょう。
次のような方法で情報収集できます。

  1. 入院していた場合には、退院時の看護サマリーを事前に確認する。
  2. 他の訪問看護ステーションを利用していた場合には、その訪問看護ステーションに訪問看護サマリーを依頼する。
  3. 訪問看護サービス申し込み時に家族から簡単に聞き取りをしておく。
  4. 精神科訪問看護指示書の内容を確認する。

特に、看護サマリーはこちらが欲しい情報が記載されており、とても有用です。
入院などで看護師が介入したことがある場合には、その医療機関にサマリーを依頼しておくようにしましょう。

情報収集したい内容

ここからは、精神科訪問看護で初回の訪問時に情報収集しておきたい項目とアセスメントの方法について解説します。

1.疾患名や症状

疾患名 統合失調症/うつ病/双極性障害/アルコール依存症など
症状 幻覚(幻聴・幻視など)/妄想/抑うつ気分/不安/焦燥感など
ポイント

精神科訪問看護を行う上で利用者の疾患名を把握することは必須です。
さらに、同じ疾患であっても、利用者によって症状や重症度は異なります。
例えば、統合失調症の場合、人の声などの幻聴の症状がある人や「誰かに盗聴されている」などと感じる妄想の症状がある人もいます。
また、幻聴の症状があっても、幻聴であることを認識して聞き流すことができる人もいれば、幻聴に左右された行動をとる人もいます。
疾患名や症状をアセスメントするときには、利用者の抱える症状が、日常生活にどのように影響しているのかを考えましょう。

2.既往歴や医療管理

既往歴 高血圧症/虚血性心疾患/糖尿病/腎不全/褥瘡/など
医療管理 血糖測定/インスリン注射/シャント管理/ストーマ管理/など
ポイント

精神疾患以外の既往歴がないかを把握することも大切です。
精神疾患の患者は生活習慣病を併発している場合が少なくありません。
また、利用者の高齢化が進んでいることから、身体疾患の既往がある利用者もいます。
精神症状により、生活習慣病に対する自己管理や必要な処置が自分でできない場合があります。また、身体疾患が精神症状に影響を及ぼす場合もあるので、既往歴についても確認しておきましょう。

3.生育歴・生活歴

生育歴・生活歴 出生地/幼少期や学生時代のエピソード/就労の有無や内容/婚姻歴/発症の時期/など
ポイント

利用者を知るうえで、生育歴や生活歴を知ることが大切です。
訪問看護では、まず初めに利用者との信頼関係を構築することが第一歩なのですが、その人が今までどのような人生を歩んできたのかを知ることで、コミュニケーションの足掛かりとなります。
そこから、利用者がどのような価値観を持っているのか、何を大切にしているのかということをアセスメントしていきましょう。

4.家族構成・キーパーソン

家族構成 両親と3人暮らし/独り身/など
キーパーソン 兄弟姉妹/母親/友人など
ポイント

訪問看護では、事前に家族構成やキーパーソンを把握しておくことも重要です。
ひとり暮らしの場合には、近くに家族がいる場合、その家族は利用者の療養に対してどこまで関わってもらえるのかを確認しておきましょう。
例えば、利用者が医療機関の受診をする時に、付き添いが必要であっても、近くに家族が住んでいたとしても、付き添いが難しいケースもあります。
また、何かあった場合の緊急連絡先も確認しておきましょう。
身寄りがいない利用者の場合には、知人の方が連絡先となるケースもあります。

5.利用者や家族の在宅療養や訪問看護サービスに希望すること

在宅療養の意向 入院することなく過ごしたい
薬の自己管理ができるようになりたい
日常生活を自立して送りたい
いずれは就業したいなど
訪問看護サービスに希望すること 薬の管理方法を指導してほしい
生活習慣病予防の為の自己管理方法を指導してほしい
対人コミュニケーションのスキルを身に付けたいなど
ポイント

利用者によって、在宅療養に望むことや目標は様々です。
利用者や家族のニーズを把握し、そのニーズを充足するために、精神科訪問看護師としてどのように関わっていく必要があるのかアセスメントしましょう。

6.住環境や金銭状況

住環境 一戸建て/マンションの3階/グループホーム居住/部屋の整理の様子/スーパーまでの距離など
金銭状況 障害年金受給/アルバイト/生活保護受給など
ポイント

住環境は、利用者の自宅の中と自宅周辺の環境を含みます。
部屋の整理が難しい様子があれば、自分でできる為の方法を一緒に考えたり、こもりがちな生活をしているのであれば、まずは近くの公園に行ってみるなどの目標を立てて少しずつ行動範囲を増やしていくなどの関りもできるでしょう。
金銭の話は聞きづらいと思うかもしれませんが、金銭管理の方法や社会資源の活用などのニーズがあるかもしれないので、確認しておくと良いでしょう。

まとめ

いかがだったでしょうか。
精神科訪問看護では、利用者の疾患や症状だけに目を向けるのではなく、その人自身を知ることもとても大切です。信頼関係を築きながら、利用者にとってより良い訪問看護が提供できるようにしっかりと情報収集していきましょう。

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執筆者紹介

大澤 亮太

医療法人社団こころみ理事長/株式会社こころみらい代表医師

日本精神神経学会

精神保健指定医/日本医師会認定産業医/日本医師会認定健康スポーツ医/認知症サポート医/コンサータ登録医/日本精神神経学会rTMS実施者講習会修了

カテゴリー:訪問看護  投稿日:2023年11月3日

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