精神科・心療内科の診断書について

病院やクリニックで治療を受けていると、自分の病名や治療経過、回復見込みなどを公的に証明しなければいけないことがあります。さまざまな理由があるとは思いますが、一番多いのは会社に対しての休職や復職の診断書でしょう。

しかしながら、内科や外科など身体の病気の診断書と異なり、精神科や心療内科の診断書はあいまいな部分も多く、認識の誤解から様々な問題が生じることが少なくありません。

職場の方からすると、急に従業員から休職や復職の診断書を渡され対応に困ったり、患者さん本人からすると、診断書を持っていったのに受け取ってもらえなかったり…と、診断書がありながら休職・復職がスムーズにいかないことも少なくありません。

また、病名や期間についても曖昧で、診断書を見てもどういう状況なのか判断しにくいという声もきかれます。実際のところ、よくわからない部分が多いかと思います。

ここでは、精神科や心療内科の診断書の病名・休職期間・金額の違いなど様々な疑問についてみていきたいと思います。精神科や心療内科における診断書のもつ公的な意味や、本来の役割を整理してみましょう。それを踏まえて、患者さんの立場と会社の立場の両方にたって診断書の意味を考えていきたいと思います。

精神科・心療内科の診断書の様々な疑問

精神科・心療内科の診断書の様々な疑問についてみていきましょう。

ここでは、

の4つの点について、見ていきたいと思います。

精神科や心療内科の診断書は、その内容に曖昧さが感じられてしまうことが少なくありません。体の病気のように明確なイメージがつかずに、周囲の関係者からは腑に落ちない内容であることもあります。そうでなくとも、原因や対応がわからずに困ってしまうことも少なくありません。

中でももっとも多いのが、「病名」についての疑問です。診断書の病名欄には、「抑うつ状態」「うつ病」「適応障害」「自律神経失調症」などと書かれています。そして、休職や環境調整が必要であることが記載されています。

これらの病名を書かれても、何がどう違うのかわからない方も多いでしょうし、患者さんの中には「思いもよらない病名をかかれてしまった」と悩まれる方もいらっしゃいます。また、心の病気の診断書では休職期間が長いことも多く、会社側も患者さん本人も、「そこまで時間がかかるのか？」と感じることもあります。

また環境調整や休職についても、曖昧な書き方になっていることも多いです。「もっと具体的に書いてほしい」と不満や疑問を持つ方もいるかもしれません。その一方で具体的すぎて、「主治医の指示通りにできない」と頭を抱えてしまう担当者の方もいらっしゃいます。

また患者さんには、金額の問題も気にかかるところでしょう。それらの疑問について順番に見ていきたいと思います。

診断書の病名

診断書に書かれた病名について、自分が考えていたものとは違う書かれ方をしていると疑問を持たれる方も多いかもしれません。会社側からしても、「抑うつ状態」のような曖昧な書かれ方をしていて対応に困るという声も聞かれます。

しかしながら、精神科や心療内科の診断書の場合、病名はあまり意味を持たないことが多いのです。その理由は主に以下の3つが挙げられます。

心の病気の診察では、患者さんのお話や様子をもとに診断と治療をすすめていきます。その時点で明確な「〇〇病」とカテゴリーに分類できることは多くはありません。精神疾患は様々な要因が複合していることも多く、単純につの病名ではくくれない病態というのがよくあります。

本質の問題がどこにあるのか定まらず、確定した病名では診断できないことがめずらしくありません。そのため、限定された病名ではなく、「抑うつ状態」などと現在の状態像を診断書に書かざるを得ないことも多いのです。

「抑うつ状態」「うつ状態」は同じ意味で、「気分の落ち込みや意欲の喪失が激しく、生活に支障がある状態」を指しています。うつ病でみられる症状ではあるのですが、うつ状態がひどい＝うつ病というわけではなく、多くの精神疾患に見られる代表的な状態像の1つです。どんな心の病気でも、ストレスが重なってうつ状態になることはあるのです。

また、精神科や心療内科の病名は、治療経過で変わることもめずらしくありません。検査数値や目に見える異常で判断することができず、長期間の治療経過の中で、少しずつ患者さんの本質が見えてきます。例えば双極性障害という病気は、診断されるまでに平均で5年かかるとも報告されています。ときには10年以上かかることもあるため、明確な病名を診断書には書けないことも多いのです。

そして心の病気に対しての理解はされてはきていますが、いまだに偏見や誤解も少なくありません。「心の病気は再発する」「心の病気はストレスに弱い人がなる」と思われてしまうことも少なくなく、患者さんが社会復帰していく妨げになってしまうことがあります。ですから患者さんの意向をふまえ、印象がやわらかい病名にすることもあります。主治医としても、患者さんが将来不利益にならないように配慮をするのです。

一般論から言えば、正確な病名を書かないのはおかしいと思われる方もいらっしゃるかもしれませんが、このような事情で病名は暫定的に付けられることが少なくありません。ですから精神科・心療内科の診断書では、病名はあまり深い意味を持たないことが多いのです。

よくある記載病名に関しては、以下のような解釈になります。

患者さんとしては、診断書の病名に疑問をもちましたら、主治医に確認してみてください。会社側としては、それぞれの病名のニュアンスの違いや対応策を知っていると、今後の対応の参考になることがあります。

同じ病名でも個人差も大きいので一概には言えませんが、一般論として病名のもつ意味や対応について簡単にまとめてみたいと思います。ただし会社側独自で判断するのは避け、産業医と相談の上で対応してください。

うつ状態・抑うつ状態

著しく意欲が失われ、気分の落ち込みが非常に深い状態です。多くの場合に睡眠障害や食欲不振、倦怠感など身体にも影響が出るため、心身ともに休養が必要です。

ただし抑うつ状態はあらゆる病気で認められる状態で、その原因は様々です。うつ状態に至った原因によって治療や職場で必要な対策も変わってきますし、回復までに必要な期間も状態によって様々です。

そのため、会社側としてはさらなる情報が欲しいところだと思いますが、うつ状態の本人にコンタクトをとろうとすると状態悪化の恐れもあります。ですから基本的には受け身の姿勢で、最低限のコンタクトにしたほうが無難です。まずは休養させることを最優先しましょう。

うつ病

うつ状態が固定して病気として診断ができる状態です。診断基準上は、うつ状態が２週間以上続いていることになります。

うつ病も様々な病気に合併することがありますが、少なくとも気分の落ち込みが一定レベル以上深く、まずはその回復が重要になります。

重症度にもよりますが、しっかりとした休養期間が必要で、ある程度長期の休職を覚悟しておく必要があります。うつ病と診断に至った場合の休職期間は長引くことが多いです。復帰時には、リハビリ出社や残業コントロールなどによって、量的な負荷を段階的にあげていくことが必要になることが多いです。

心因反応

比較的明確なストレスが原因になっている場合によく使われます。まずは原因となっているストレスから遠ざけ、心身を休養させることが回復へつながります。

現実的な解決によって、心身の状態は速やかに回復することも少なくありません。人事や産業医が間に入り、環境調整などによって落ち着くこともあります。

ただし休職の診断書が提出された際は無理をして聞き出そうとしてはいけません。ある程度の休養によって冷静に話ができるようになってから、本人に話を聞くようにしましょう。

その際は本人を責めないように配慮し、傾聴することが大切です。職場の関係者と話すことが関係上難しいときは、産業医の面談も考慮して下さい。

適応障害

異動や昇進など大きな職場環境の変化があった後、新しい環境に心身がついていかずに生活に支障がでてくるほどの状態になっていることを意味します。勤怠が悪化してしまったり、そうでなくとも出勤に大きな苦痛と身体の症状を感じていることが多いです。

状況にもよりますが、職場環境の調整が必要なことが多いです。負わされた責任や仕事量が重すぎた場合や、人間関係に上手く対応できなかった場合が考えられるため、サポート体制の変更や異動などを検討する必要があります。

自律神経失調症

心身の疲労が蓄積して自律神経に乱れが生じ、主に身体の症状が強く現れている状態です。

症状は多彩で、不眠、めまい、吐き気、倦怠感、動悸・息切れなど人により様々で、複数の症状が認められることが多いです。それらの症状によって、バスや電車にのれなくなってしまって出勤ができなくなってしまうこともあります。

精神面の疲労には自覚がないこともあります。お薬で緊張を和らげて落ち着くこともありますし、必要に応じて休養をとることで心身のバランスを整える必要があります。

不安障害

不安が病的に強く、社会生活が困難になっている状態です。

電車などに乗ると過呼吸発作をおこすパニック障害、過度な対人緊張に苦しむ社交不安障害など、様々な不安障害があります。それぞれで対応が異なりますので、 専門の産業医と相談することが望まれます。

統合失調症

診断書に書かれることはそう多くありませんが、典型的には幻覚妄想が認められる脳の病気です。「幻覚妄想状態」と書かれることもあります。

かつては分裂病とよばれて不治の病という印象でしたが、現在は治療もすすんでおり、適切な治療・服薬と環境調整を行えば職場復帰が可能です。

脳の機能の病気といわれていますが、その原因を根本から解決することはできません。このため、お薬の治療を継続することが大切になります。職場での様子がおかしければ、本人の了承をとったうえで主治医に情報提供するなどは、治療の上でも有益になります。

双極性障害

落ち込みなどのうつ症状と、気分の高ぶりなどの躁症状を繰り返す病気です。周期的にうつと躁が訪れ、問題なく過ごせているように見える時期があることもあります。

治療には効果的な薬がわかっており、上手くコントロールをして気分が安定することで復職は可能ですが、疲労やストレスがたまると病状が悪化しやすいため、こまめに本人とコミュニケーションを取りながらの調整が重要になります。

気分の安定には生活リズムと社会リズム（特に対人関係のストレス）が一定であることが望ましいので、勤務時間や業務内容を本人と相談しながら調整してください。

発達障害

コミュニケーションが苦手、注意力・集中力が持たない、物事の順序が変わると上手く対応できないなど、人それぞれの特徴があります。

病気というよりは生まれ持った脳の特性によるものが多いですが、軽度の場合は大人になってから発見されることも珍しくありません。

それぞれに苦手分野がありますが、特性に合わせた職域ではコツコツと真面目に働けたり、対応を工夫すると上手く適応できるケースが多いです。

休職期間

次に、「休職期間」についてみていきましょう。

精神科・心療内科の病気で休職が必要になった場合、その期間は身体の病気よりも長くなることが多いです。多くは3か月以上となります。その理由としては、以下の3つがあげられます。

比較的に原因が明確な場合は、休養によって状態が落ち着くこともあります。しかしながら、休養しても症状が落ち着かない場合や、背景に心の病気がある場合は、お薬の調整が必要になります。心のお薬は数字で評価することが難しく、お薬によっては効果に時間がかかるものも少なくありません。そのため休職時間も、余裕を持った期間に設定しておく必要があるのです。

心の病気は、症状がよくなった後もリハビリ期間が必要になります。体力的な面ももちろんですが、対人関係など社会生活での刺激に少しずつ慣れていかなくてはなりません。復職を急ぐと精神的な負荷が高くなり、症状がぶり返してしまう可能性があります。

そして不調のきっかけとして明確なものがある場合、それを現実的に解決する必要があることもあります。職場での環境が発症の原因になっていたとしたら、同じ環境のままでは再発の恐れがありますし、スムーズな復職のために環境調整も考慮する必要があります。

このような理由で、休職期間は3か月程度は必要になることが多いです。このような理由から、私は診断書の休職期間を3か月で書くことが多いです。それは差し当たってということですから、必ず3か月休まなければいけないわけではありません。期間内によくなったら、「復職可」という診断書を提出すればよいのです。

休職期間を最初から短く書いてしまうと、スムーズに回復や調整が進まなかったときは診断書を追加しなければいけなくなります。そのときの患者さんの労力や診断書代のことを考えると、期間は3か月で書いておいた方が患者さんの負担は軽くなります。

会社側としては、いきなり3か月休職の診断書が提出されると、「そんなに重たい病気なのか？」「この病院は大丈夫かな？」と思われるかもしれません。ですが、休職期間を長く書くということは患者さんの負担に配慮してということにつきます。

ですから、診断書の期間はあくまで暫定的なものです。3か月と書いてあるから必ず3か月かかるとは限りませんし、反対にもっと長引く可能性もあります。診断書の期間が意味をもつのは、それまで3か月で提出されてきた期間が2か月や1か月などに短くなった時くらいでしょう。これは休職期間を短く設定することで、主治医が患者さんに社会復帰を促していることが多いです。

休職期間が短くなってきたら、会社側もそろそろ復帰してくるかもしれないと準備する目安となります。

料金

紹介状（診療情報提供書）は保険適用になりますが、診断書は自費になります。健康保険適用外のものは料金設定も病院の裁量に任せられていますので、病院によって金額に差が生じます。

多くの病院では、保険適用の紹介状（診療情報提供書）の料金を参考にして診断書の料金を設定しています。紹介状（診療情報提供書）の料金は、

ですので、一般的な診断書は3000円としている医療機関が多いと思います。

少し手間のかかる会社書式の診断書などでは5,000円、障害年金の申請など非常に手間のかかる診断書では10000円といったところでしょうか。

病院によっては、文章だけの簡易的な診断書ならもう少し安価に設定しているところもあります。

環境調整

精神科・心療内科の診断書では、復職後の職場環境に関しての意見を書くことがあります。主治医がどこまで書くべきなのか、産業医と主治医の両方を経験している立場からお伝えしていければと思います。

環境調整は産業医をまじえ、会社と相談しながら進めていくのが最も現実的です。ですので、主治医が診断書に書く内容としては、病状を悪化させないための医療上のポイントだけを書いているのが理想です。

ここで忘れてはいけないのは、職場の適切な環境調整を行うのは産業医の仕事だということです。後述しますが、主治医の診断書はあくまで、「なんとか生活できるレベルを超えている」という意味合いなので、仕事が本当にできるのかどうかは産業医が判断します。環境調整は産業医の視点から、現場の状況も踏まえながら調整をしていくのが原則なのです。

ですから主治医は、病状を維持するために重要な医療上のポイントを意見するにとどめ、具体的な環境調整の内容は産業医に任せるというスタンスが望ましいです。

例を挙げるならば、「生活リズムを一定に保つことが重要と思われる」と書くのはよいのですが、「遅番や夜勤は禁止する」とは書くべきではないのです。「接客業務や電話応対は禁止」などは書くべきではなく、「対人不安は段階的な改善が必要と思われる」などと書くべきです。

主治医としては、会社から具体的な環境調整の相談をされたり、詳細な診療情報提供書を要請されると、「産業医は一体何をしているんだろう」という気持ちになります。ただでさえ忙しい外来診察の中にこのような件があると、会社に対してネガティブな気持ちになってしまうこともあります。もちろんそれに引きずられることはありませんが、このようなケースは常勤産業医のいる大企業に多い印象があります。

産業医としては、具体的な環境調整を診断書に明記されてしまうと、現場の調整が非常にしづらくなります。職場の状況というのは1つ1つ違いますし、労働契約も人それぞれになります。現場で職場との調整をしなければいけない産業医からすると、具体的な調整の内容にまで踏み込まないでほしいというのが正直なところなのです。

主治医にも産業医にもそれぞれの立場がありますし、患者さん自身の意向も踏まえるという面では、診断書は「本人と相談のうえ、適切な環境調整が望ましい」と表記するのが一番よいかと思います。患者さんの希望を盛り込むにしても、「配置転換などの環境調整が望まれる」程度に余地を残した書き方の方が望ましいでしょう。

あまりに具体的な指示を主治医がしてしまうと、患者さんの立場もかえって難しくなってしまう可能性があります。場合によっては折り合いがつかず、休職の延長とせざるを得なくなります。主治医は環境調整に具体的に踏み込まず、現実の調節は産業医を踏まえて会社と相談して決めていくのが一番現実的です。

精神科・心療内科の診断書の問題

診断書を求められる場面は色々あるかと思いますが、一番多いのは休職や復職のときでしょう。

患者さん側からすると、医師の診断書があればスムーズに休職や復職ができると考えるのではないでしょうか。けれど実際には、職場と従業員である患者さんの意志疎通が上手くいかず、休職や復職がスムーズに運ばないことが珍しくありません。

例えば患者さん側の立場から見ると、

などの問題があります。

反対に会社側の立場から見ると、

などの問題があります。

会社と従業員である患者さんには、それぞれに権利と義務が絡み合っています。会社としては、従業員の安全配慮義務はありますが、業務契約の使用者としての権利があります。従業員が休職が必要な状態となればそれを認めなければならないのですが、急に従業員が抜ければ業務に支障が出てしまうため、簡単に認めるわけにはいかないとなってしまうこともあるわけです。

患者さんとしては、会社には自分の心身の健康を守ってもらう権利がありますが、労働者として労務を提供する義務があります。病気で休職が必要な状態となればそれを主張する権利はもちろんあるのですが、労働者として契約して給与をもらっている以上、自分自身の判断だけで休職を求めるということはできません。

そんなとき、休職が必要か、復職が可能かという判断は、病気の専門家である医師の診断にゆだねられることになります。診断書はそれを示す公的な文書なわけですが、精神科・心療内科の病気は、その病状や治療内容が客観的に評価しにくい分野です。そのため、内科や外科の出す診断書に比べ、職場と患者さん両者の線引きに曖昧さが生じてしまうことが多いのです。

診断書を持って行ったにも関わらず、休職・復職が認められなかったという患者さん側の問題や、職場側の診断書への疑問は、そういった曖昧さや診断書に対する認識の違いから生じてきます。まずは、「診断書」という文書が持つ公的な意味を整理してみましょう。

休職の診断書がもつ公的な意味

会社に対して「休職を要する」の診断書が出た場合、公的には「主治医が生活ができるかどうかのレベルを下回った可能性があると判断した」ということになります。

実際にすべての人がそこまで悪化してから休職するかというと、主治医の判断によってタイミングは大きく異なります。働き続けたときの心身への負担を考え、まだ余裕のある段階で休職の診断をすることもありますし、本当にギリギリの状態になってから診断書が出る場合もあります。

いずれにしても、主治医が「これ以上働かせれば明らかに悪化する可能性が高い」と診断したということですから、会社側は「休職を要する」の診断書を受け取れば直ちに休職をさせる義務があります。そうでなければ、安全配慮義務に反してしまいます。

ですので、診断書を受け取らないというのは論外ですし、診断書を受け取りながら休職を伸ばし伸ばしにしていたということであれば、会社や上司には従業員の安全配慮義務を怠ったとして法的な責任が伴います。

また、一応受け取って休職を認めたとしても、よくあるのが、「仕事の引継ぎだけすませてから休んで」という形です。気持ちはわかるのですが、原則としてはこれもアウトです。とくに精神疾患は見た目に病状が分かりにくく日によって症状にムラがありますので、引継ぎ中の出勤時に万が一駅のホームから転落するという事故にあえば、それが事故なのか自殺なのかの判断がつかず、労災に発展してしまう可能性もあるのです。

ただし、患者さん本人にも引継ぎしたいという希望があり、書面で同意が取れた場合は、時間や環境などの配慮をした上で引き継ぎが認められることはあります。現実的なことを考えると、可能な状態であるなら無理のない範囲で引継ぎを行った方が、復職のときもスムーズになると思います。

とはいえ、絶対に無理をしない・させないことが重要です。原則としては、「要休職の診断書を受け取ったら直ちに休職させること」となっています。休職の診断書は、公的にそのくらいの意味を持っているのです。

復職の診断書がもつ公的な意味

休職とは反対に復職の診断書が出た場合、公的には「少なくとも日常生活ができるレベルになった」と主治医が判断したということになります。

こちらも実際のレベルにはかなりの差があります。リワークプログラムにも順調に通い、すぐにでもフル出勤ができそうな方もいれば、回復はしたものの仕事ができるかどうかは不安だという状態の方もいます。

ここで重要なのは、「主治医の診断書では仕事ができるレベルかどうかの判断はされていない」という点です。仕事ができるかどうかの判断は、産業医の意見を踏まえて会社が判断することになっているからです。

ですから、主治医から復職可能の診断書が出ても、すぐに仕事へ復帰することはできません。復職後に最低限の仕事はできる状態であると、産業医や会社に認めてもらう必要があるのです。

ところが、患者さんの方からすれば、主治医が診断書を出したのだから、すぐにでも復職可能なはずだと考える方も多いのです。そのため休職期限ギリギリになってから診断書を持っていき、会社側ともめることがよくあります。

会社としては、仕事内容や現場のことを知らない主治医の診断書だけで、すぐに仕事へ復帰させるわけにはいきません。そこは産業医と職場が相談をし、病状と現場の状況を合わせて判断しながら環境の調整などを行う必要があるからです。

診断書の内容とタイミング

最後に、診断書の内容とタイミングについて整理していきましょう。

患者さんそれぞれによって、医師から休職を勧めなければいけない状態の場合から、本人の希望が強い場合まで様々です。診断書を提出するということは、その人のこれからの生き方にも影響することがあります。

まず医師から休職を勧められている場合は、すみやかに休職の診断書を提出されたほうが良いです。状態が悪いときには正しい判断ができなくなり、悪循環にはまり込んでしまいます。お休みをとって落ち着くことで建設的な考え方ができるようになっていきます。

患者さんご本人がつらいために休職を希望されている場合は、どのような段階を踏んでいくかを確認してみましょう。特に現実的なストレスが明確な場合は、

という４つのステップがあります。

また診断書を提出する場合も、

の３つのステップがあります。

どういった形がよいのか、主治医と相談しながら環境面のアプローチを考えていきましょう。